Farmacologia: Cardiomiopatie ischemiche

                                     CARDIOPATIA ISCHEMICA

La cardiopatia ischemica è prima causa di mortalità e morbilità nella società occidentale, comprende una serie di entità cliniche tra di loro ben distinte rappresentate da

angina stabile, angina instabile, infarto miocardico, morte improvvisa, aritmie.

L' elemento fisiopatologico comune nelle diverse forme è l'ischemia miocardica, un fenomeno metabolico secondario ad una inadeguata ossigenazione del tessuto cardiaco per una discrepanza tra l'apporto e il consumo di ossigeno.

L’ischemia comporta non solo un insufficiente apporto di O2 (ipossia, anossia), ma anche una ridotta disponibilità di substrati nutritizi ed un’inadeguata eliminazione dei metaboliti.

L'inadeguata ossigenzione può essere determinata da un incremento della domanda (a causa della frequenza cardiaca, della contrattilità) o da una riduzione dell'offerta al miocardio (correlata principalmente al flusso sanguigno coronarico e occasionalmente a una ridotta capacità ematica di trasporto dell'ossigeno).

La riduzione del raggio del vaso è la causa principale di ischemia. Questa riduzione, stenosi (coronarica in caso di ischemie al miocardio), è causata da:

Ø  Aterosclerosi (90%)

Ø  Tromboembolia coronarica da trombosi intracardiaca (FA, endocardite, aneurisma cardiaco, ecc..)

Ø  Spasmo coronarico

Ø  Anomalie congenite

Ø  Vasculiti

La lesione caratteristica dell'aterosclerosi è l'ateroma aterosclerotica, ossia un ispessimento dell'intima (lo strato più interno delle arterie) delle arterie, dovuto principalmente all'accumulo di materiale lipidico e a proliferazione del tessuto connettivo, che forma una cappa fibrosa al di sopra del nucleo lipidico. Gli eventi iniziali nella formazione della placca aterosclerotica (aterogenesi) vanno identificati nel danno dell'endotelio (danno funzionale o disfunzione endoteliale) e nell'accumulo e successiva modificazione (aggregazione, ossidazione e/o glicosilazione) delle lipoproteine a bassa densità (LDL) nell'intima delle arterie. Il processo di formazione di una placca ateromasica è molto lungo (decadi).  Le placche ateromasiche si possono dividere in due categorie: - Placche stabili: sono placche avanzate, in cui la componente fibrosa è preponderante, sono tipiche dell’angina pectoris stabile, una patologia compatibile con una vita che non prevede estremi sforzi

- Placche instabili: sono placche composte da un’alta percentuale di lipidi, sono molto reattive, si rompono facilmente e determinano il contatto del sangue con la matrice extracellulare e fattori trombotici, possono essere causa di infarti e morti improvvise. Dal punto di vista clinico comportano un rischio maggiore rispetto alle placche stabili.

Il colesterolo svolge un ruolo fondamentale per quanto riguarda la formazione e la rottura della placca ateromasica, infatti esso quando si trova all’interno della placca in forma libera cristallizza e in questa forma è in grado di perforare il cappuccio fibroso e causare la rottura della placca, con formazione di trombi.

La stenosi è la causa di diverse cardiopatie ischemiche:

·        L'Angina stabile è un dolore al torace, denominato anche dolore retrosternale, provocato dall'insufficiente ossigenazione del miocardio a causa di una transitoria diminuzione del flusso sanguigno. Fa parte delle Cardiopatie Ischemiche Croniche. Causata da aterosclerosi (placche stabili), emboli, anomalie congenite ecc... E' una condizione clinica caratterizzata dall'insorgenza dei sintomi sotto sforzo e sempre agli stessi livelli di affaticamento: questo è il motivo per cui è stata definita angina stabile da sforzo. Questa condizione può evolvere in

·        Angina instabile una condizione clinica caratterizzata dal dolore al torace e dall'insorgenza dei sintomi a riposo e pertanto non prevedibile: questo è il motivo per cui è stata definita angina instabile.
Viene rinominata anche come "sindrome pre-infartuale", poiché il primo episodio potrebbe essere abbastanza prolungato da portare all'infarto del miocardio.

E' una sindrome coronarica acuta, suddivisa in due sottospecie:

- Ischemia silente, una condizione priva di sintomi evidenti, ma con alcune manifestazioni      elettrocardiografiche ed ecocardiografiche

- Angina variante di Prinzmetal, una riduzione episodica del flusso coronarico dovuta a vasospasmi focali o diffusi. Solitamente l'attacco anginoso tende a manifestarsi sempre alla stessa ora del giorno, spesso alla notte.

I pazienti possono anche presentare una forma di angina mista caratterizzata da un'alterazione del tono vasale e da un restringimento aterosclerotico.

La conseguenza più temuta delle ischemie è la necrosi del miocardio, ovvero L'INFARTO.

L'infarto (SI acuta) è appunto la necrosi del miocardio secondaria ad un’interruzione del flusso coronarico non transitoria, bensì permanente; generalmente dovuta alla mancata dissoluzione spontanea del trombo. Esistono diversi tipi di infarto, come:

u Infarto di tipo 1, è un infarto spontaneo correlato all’ischemia dovuta ad erosione e/o rottura, fissurazione o dissezione della placca aterosclerotica.

u Infarto di tipo 2, è un infarto secondario ad ischemia dovuta ad uno squilibrio tra richiesta e apporto di ossigeno, come nel caso di spasmo coronarico, embolizzazione coronarica, anemia, aritmie, ipertensione e ipotensione

u Infarto periprocedurale (biochimico) causato dall'angioplastica, con un'incidenza del 5-6% sui pazienti

In base all’entità l’infarto può essere:

-        Stemi: più grave, la necrosi miocardica è transmurale, è caratterizzato da un’occlusione coronarica prolungata (>1 ora) e persistente; è necessaria un’angioplastica oppure una fibrinolisi prolungata

-        Non stemi: in genere la necrosi miocardica non è transmurale, l’occlusione coronarica è prolungata ma non è persistente (trombolisi spontanea)

Altra Sindrome coronarica acuta è la morte cardiaca improvvisa: decesso inaspettato per cause cardiache, che si verifichi entro un’ora dalla comparsa dei sintomi o, anche, in assenza di questi.